精神病psychosis

1.在精神医学临床上，精神病的概念通常非常广义地被使用，以致它涵盖一系列不同的心神疾病：无论这些疾病明显为器质-遗传性(如，一般性麻痹)，或其最终病因仍未定论(例如精神分裂)。

2.精神分析的首要任务不在于对精神医师应认识的所有心神疾病建立一个分类系统，而是将其关注焦点置于分析式研究最易直接切入的疾病之上。在此一相较于精神医学而言较为局限的范围之内，主要的区分建立于倒错、神经症以及精神病之间。

在最后一组疾病中，精神分析尝试界定各种不同结构：一类为妄想症(包括广义而言之妄想性疾病)与精神分裂；另一类为忧郁症与躁狂。基本上，精神分析理论认为，精神病的共同点在于力比多与现实之关系的原初紊乱，而大多数明显的症状(特别是妄想建构)均为修复对象关联之次级企图。

19世纪精神病一词的出现，画下一个演变的句点。此一演变使得心神疾病终于成为一个自主领域，不仅有别于大脑或神经疾病此类身体的疾病，亦与千年来哲学传统所认为之“心灵疾病”——过错与原罪——不同(α)。

19世纪时，精神病一词逐渐盛行于德语精神医学著作，指称一般心神疾病、疯狂、精神异常，但并未涉及疯狂之心因性理论。直到19 世纪末，一组至少在概念上互相排斥的对立词汇：神经症与精神病，才逐渐被理出。实际上，这两个词汇各自在不同层面上演变：神经症的范围从一些被认为属于神经方面的疾病开始逐渐缩小；这些疾病或被认为由某一器官所致，但此器官却无任何损伤，人们于是归咎于神经系统运作不良(如，心脏性神经症、消化性神经症等)；或是具有神经方面的病征，却找不出任何损伤，亦无发烧(舞蹈病、癫痫、歇斯底里神经性表征)。简言之，我们可以推想，此组疾病的病患就医时并不会被送到疗养院。此外，神经症一词亦涉及一种病因上的分类(指神经的功能性疾病)。

反之，精神病一词则指精神疗养师(aliéniste)专精的疾病，并藉由一套主要为精神性之症状学转译出来。但此毫不表示，对使用该词的论者而言，精神病的原因不会在于神经系统。

*:从早期的著作以及与弗利斯(Fliess)的通信开始，佛洛伊德便很明确地区分精神病与神经症。例如在1894年1 月24 日的手稿H 中，佛洛伊德提出一个关于所有精神病态防御的分类，他将幻觉型混乱、妄想症与歇斯底里精神病(有别于歇斯底里神经症)称为精神病。同样地，在另外两篇专论防御型精神神经症的著作中，他似乎认为精神病与神经症的区分已是定论，并且提及如“防御型精神病”。

然而，佛洛伊德在此一时期所关心的主要在于厘清防御的概念，并且在不同疾病中找出其各种形态。因此就疾病分类的观点而言，此时最重要的区分为(防御型)精神神经症与现实型神经症。日后佛洛伊德仍维持此一区分，但重心逐渐转移到精神神经症群组内的区别，这使得精神病/神经症的对立被赋予坐标轴的价值(关于佛洛伊德对疾病分类的演变，主要见：神经症；自恋型神经症)。

*:在今日精神医学临床上，无论那一学派，对于精神病与神经症分别的领域均已有广泛共识(关于此点，请读者参考昂立?艾[Henri Ey] 主编《医学-外科学百科全书》，精神医学篇)。由于自奥伊根?布洛伊勒(E. Bleuler)与苏黎世学派之后，精神分析的历史便与精神医学观念的演变紧密结合，因此显然很难断定精神分析在这些疾病分类类别的确立上可能扮演的角色。

就精神病概念的涵义而言，精神医学仍以一种较直觉性而非系统性的方式，借用分属不同范畴的特征来定义精神病。在一般定义中经常并存多种判准：如，缺乏社会适应能力(入院收容的问题)、症状的“严重”程度、沟通能力的扰乱、对病变的状态缺乏意识、失去与现实的接触、症状具有无法被“理解”(依据雅斯培[Jáspers]的词汇)的特征、由器质或精神因素所决定、自我相当程度不可挽回的变异。

由于精神分析可说是神经症/精神病此组对立的主要创立者之一，它不可能将赋予精神病一个融贯、结构性定义的任务推该给其他精神医学学派。在佛洛伊德著作中，此种顾虑尽管并非著作的核心，但仍然存在，并且表现在他各时期的定义尝试中。在此我们仅能举出其主要方向：

1.在早期著作中，虽然佛洛伊德的确尝试就某些精神病病例指出与性对抗的防御冲突之运作(他刚从神经症症状上发现其功能)，但他同时试图列举某些一开始便作用于主体与外在世界关系之上的原始机制：如幻觉式混乱的例子中，将外在世界彻底“弃绝”(verwerfen)于意识之外(见：除权弃绝)，或如将“责备”投射到外在世界的一种原初投射(见：投射)。

2.在第一精神装置与欲力理论架构下，佛洛伊德于1911-14年间(薛柏[Schreber]病例分析；《自恋导论》),再就力比多投资与自我欲力(“旨趣”)对对象的投资之间的关系，重新思考此一问题。这个方向以比较细致和具有弹性的方式说明一些临床观察。这些观察显示，不应全面、毫无区别地将“失去现实”的观念援用于精神病上。

3.在第二精神装置理论中，神经症/精神病之间的对立使自我具有“它”与现实间之中介性位置的角色。在神经症中，自我服从于现实(与超我)的坚持要求，抑制了欲力的要求。而在精神病中，首先产生的是自我与现实之间的断裂，此一断裂使自我完全受“它”所控制。到了第二阶段，即妄想阶段，自我重新建构一个符合“它”之欲望的新现实。在此，所有欲力均集中于防御冲突的同一极(“它”)，佛洛伊德因此必须赋予现实本身一个真正的自主力量之角色，近似于精神装置中审级的角色。力比多投资和旨趣——后者在前一构想中，负责在精神装置中媒介一个适应现实的关系——之间的区分因而消逝。

4.上述此种简略纲要，太常被视为佛洛伊德的精神病理论，但他自己却不全然满意。在其著作的最后阶段，透过强调拒认的观念(见该词)，他再度回到这条路线：寻找一个彻底原创的弃绝现实——或者应说，弃绝某种非常特殊的“现实”阉割——之机制。

(α)根据杭特(R. A. Hunter)与麦卡萍(I.Macalpine)，精神病一词曾于1845年由佛赫特莱本(Feuchtersleben)首次用于其《医学心理学教本》。他藉此指称心神疾病(Seelenkrankheit)，而神经症则指神经系统方面的疾病，其中只有一部分会以“精神病”症状转译出来。“所有的精神病同时都是一种神经症，因为没有神经作用的介入，就不会出现任何精神的改变；但并非所有的神经症也同样都是一种精神病”。

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