青岛心理咨询师为您解读好文： 31.初级与二级由病获利primaryand secondary gain from illness
题记：指由疾病获得的满足，初级获利是直接能量的释放，恢复的平衡状态，对应于原过程，属于自恋、自体情欲的范畴。二级获利是疾病获得的利益。举个例子说：一个参加高考的学生突然在高考前生病，初级获利是焦虑或压力经由生病获得释放。二级获利是如果考不好的话，就有一个客观的理由（不过一般情况下正确的引导高考成绩会超出以往的成绩）。
--—（青岛晨曦心灵驿站注释）
由病获利泛指主体从其疾病中获得之所有直接或间接的满足。
初级获利涉及神经症动机本身所考虑的利益:在症状中找到满足、病遁、与周遭关系有利的改变。
二级获利与前者的区别如下:
——它后遗地出现，犹如既成疾病的附加获利，或主体对此既成疾病的利用；
——相对于疾病最初的决定因素与症状的意义而言，它具有外在的特征；
——它所涉及的是自恋性或与自我保存相关的满足，而非力此多直接的满足。
从一开始，佛洛伊德的神经症理论便与以下这个观念不可分：疾病之所以发生与被维持，是因为它带给主体满足。神经症过程与快感原则不谋而合，它试图获取一种经济利益，即紧张的降低。此利益可由主体对治疗的抗拒证实，该抗拒阻扰了意识性的痊愈欲望。
然而直到晚期，初级获利与二级获利的区分才在佛洛伊德著作中被提出，但始终十分约略。例如在朵拉病例研究中，佛洛伊德首先似乎认为，相对于症状形成，疾病的动机均是二级的，这些动机一开始并没有经济功能，而且，若后来没有固着的话，也可能只是暂时的：“某些精神流向发觉利用症状十分便利，于是这些症状便获得一种二级功能，并且彷佛驻留在心灵生活中”。
后来在《精神分析导论》与朵拉病例研究1923年修正添补的诠释中，佛洛伊德重拾这个问题：“初级获利”与症状的决定因素本身有关。佛洛伊德在当中区分两部分:“内部初级获利”在于症状能够取得紧张的降低；症状尽管痛苦，但其目的是使主体得以避免有时更为难受的冲突:此即所谓“病遁”机制。“外部初级获利”则与症状带来主体人际关系的改变有关。如此，一个“被丈夫压迫”的女人，可藉由神经症来获得更多的温柔对待与关怀，同时报复她所蒙受的亏待。
但佛洛伊德之所以称上述第二个面向为“外部的或偶然的”，正是因为它与二级获利之间的界限难以划清。
为描述后者，佛洛伊德援引创伤型神经症，甚至意外造成身体伤残的病例。在此，二级获利物质化为伤残者定期获得的补助款——一个令他不愿重新适应正常生活的强烈动机：“若您能够解除其伤残状态，那么您首先便使他无以糊口；他是否还能够胜任之前的工作这个问题，也将接踵而至”。
从这个清楚的例子中，我们可轻易得出定义二级获利的三个特征。但仍须指出，即使在这类例子上，也应如当代对此所投入的研究般，进一步探究意外的无意识动机。当涉及神经症，特别是非创伤型神经症时，这些区分难道不是更不明确?实际上，时间上后来发生且看似外在的获利，可能在症状发作当时便已被预见、追求。至于二级获利的对象面向，经常隐藏了其深层的力比多特征：再举上述病例而言，伤残者获得定期补助可能象征地反映出一种子-母类型的依赖关系。
藉由拓扑论观点可能最容易理解二级获利一词所指的意涵，因为在此观点中，自我审级是从其综合倾向甚至综合“强制”的角度被考量(见:自我)。佛洛伊德在《禁制、症状与焦虑》第三章中讨论这个问题，他透过比较自我为了抵御一个既成症状——而非直接针对欲望——所从事之“二级防御战斗”来厘清二级获利的观念。二级防御与二级获利有如自我对症状这个“异体”的两种回应形态，“……自我的行为彷佛受到以下考虑所指引：既然症状已俨然存在，无法被去除，那么只能去习惯这个处境，并且尽可能从中获取最大益处”。在此种二级由病获利中——这是一种将症状并入自我的真正体内化——佛洛伊德区分，一方面，自我保存领域得自症状的好处，以及另一方面，特别属于自恋性质的满足。
总结上述，二级获利这种称谓不应导致忽略寻求与神经症动力有更直接关联的动机。此要点同样也适用于一些援引二级获利来说明以下事实的精神分析治疗案例：病患似乎在维持某种传会情境时找到比痊愈更多的满足。
 

上一篇：精神分析词汇 30.自塑/他塑autoplastic-alloplastic